Hemorragia Nasal na Criança

Uma doença do Verão?

O Verão já começou! Com ele chegam algumas alergias sazonais, as otites dos banhos na piscina…e as hemorragias nasais, também chamadas EPISTAXIS.

Os pais de crianças que tem frequentemente epistaxis dirão que elas ocorrem ao longo de todo o ano, e pode ser verdade, mas a Primevera e o Verão trazem consigo alguns factores de agravamento.

…mas comecemos pelo princípio!

O que é a Epistaxis?

A hemorragia nasal auto-limitada, com duração inferior a 5 minutos e facilmente controlada é uma ocorrência frequente na infância. Afecta predominantemente algumas crianças e isso tem a ver com a fragilidade vascular que as caracteriza, com a coexistencia de patologias inflamatórias nasais , como a infecção e a alergia, que dilatam os vasos sanguíneos e os superficializam, facilitando pequenas roturas da sua parede com consequente hemorragia.

Mais de 90% das hemorragias nasais em idade pediátrica tem origem nos vasos sanguíneos da região mais anterior do septo nasal (a “parede” que separa as duas fossas nasais), sendo geralmente possível observar o ponto hemorrágico.

Numa pequena minoria dos casos, e como acontece frequentemente nos adultos, a hemorragia tem uma origem mais posterior na fossa nasal, podendo provir do septo ou de outras paredes da fossa nasal, e nestes casos a identificação do ponto sangrante nem sempre é possível sem recurso a endoscopia nasal. Uma hemorragia com esta origem é geralmente mais abundante e difícil de controlar, e coloca-nos na pista de outras patologias.

Diagnóstico

Perante uma criança com epistaxis de repetição é importante colher uma história clinica detalhada e, eventualmente, realizar exames complementares de diagnóstico.

Interrogar a criança ou os cuidadores sobre sangramento gengival com a escovagem dos dentes, hemorragia abundante com pequenos cortes, facilidade em fazer “nódoas negras” ou hematomas com pequenos traumatismos, ocorrência de hemorragia abundante quando cai um dente ou o doente é submetido a pequenos procedimentos cirúrgicos pode sugerir a existência de alguma perturbação da coagulação, que tem de ser investigada com análises de sangue. Se a uma perturbação da coagulação se associar anemia, aparecimento de número aumentados de gânglios palpáveis, deverá ser investigada patologia hematológica/ hemato-oncologica…mas estas são raras na criança.

A coexistência de secreção nasal abundante, crostas nasais, obstrução nasal, espirros e prurido nasal remetem-nos para a patologia infeciosa e alérgica nasosinusal ( rinite/ rinosinusite), cujo tratamento ajuda a reduzir número de episódios de epistaxis…e estas patologias são muito frequentes nas crianças

O que fazer na hemorragia nasal?

Sempre que estamos perante hemorragia nasal unilateral recorrente, abundante, em doente adolescente do sexo masculino, a exclusão de angiofibroma nasofaríngeo é fundamental…mas este também é muito raro, mas não deve passar despercebido.

Perante criança saudável com episódio de hemorragia nasal, o primeiro passo é PARAR A HEMORRAGIA

Para isso aconselha-se inclinar a cabeça para a frente e proceder à compressão do segmento mais baixo e flexível do nariz, acima das narinas, usando para isso os dedos indicador e polegar que são aplicados como uma mola durante 3 a 4 minutos.

Ao mesmo tempo e se estiver disponível, aconselha-se a introdução de um cubo de gelo na boca que deve ser chupado como um rebuçado, arrefecendo o “céu da boca” e ajudando com isso a contrair os vasos sanguíneos resolvendo a hemorragia. Após a hemorragia é de esperar que se forme uma crosta dentro do nariz: a criança deve ser desaconselhada a remover essa crosta, porque isso dará início a um ciclo vicioso de crosta-ferida-crosta que perpetuará a hemorragia recorrente. Para ajudar a cicatrizar esta lesão poderá ser aconselhado aplicar Vaselina em pomada ou Bacitracina, no interior da narina, promovendo assim a mais rápida cicatrização do ponto sangrante.

Como tratar a hemorragia nasal

Nos casos em que a Epistaxis se torna recorrente, está indicada avaliação em consulta de Otorrinolaringologia.

Como já foi dito é frequente, na observação nasal, a identificação de vasos sanguíneos superficializados e dilatados no septo nasal. Caso isso aconteça há indicação para realizar a cauterização desses vasos. Esta cauterização é realizada após anestesia local com spray ou gel de lidocaína, usando nitrato de prata ou ácido tricloroacético. Apesar da anestesia tópica o procedimento provoca sempre um ligeiro desconforto, bem tolerado pela generalidade das crianças.

Nos 2/ 3 dias após os episódios de hemorragia deve evitar-se exposição a calor, exercício físico intenso e privilegiar uma dieta à base de alimentos moles e à temperatura ambiente.

Lavar o nariz com água corrente durante a hemorragia, levantar os braços, pôr a cabeça para trás (entre outras) são medidas ineficazes e geradoras de desconforto que não devem ser instituídas.

Nos casos em que há hemorragia activa e o controle com a compressão e aplicação de gelo foi insuficiente, pode haver necessidade de realizar um tamponamento nasal. Na grande maioria das crianças a colocação endonasal de fragmento de esponja hemostática (Spongostan, Cutaspon, entre outras marcas), comprimindo localmente o ponto sangrante, é geralmente suficiente. Estas esponjas vão-se desfazendo progressivamente e acabam por ser eliminadas com a limpeza nasal, razão pela qual se costuma aplicar fragmento de adesivo na narina do lado tamponado, para evitar que uma limpeza nasal elimine precocemente o tamponamento.

Na minoria dos casos em que a esponja hemostática é insuficiente para controlar a hemorragia, o que, repito, acontece sobretudo se há doenças associadas, pode ser necessário fazer um tamponamento nasal com recurso a gaze gorda ou Merocel. Estes tamponamentos tem de ser medicamente removidos 72 horas depois da sua realização.

Dra. Inês Soares da Cunha

Otorrinolaringologista

Clínica Crescendo